门诊时间:周一至周五基本正常上班,上午:8:00—12:00;下午:14:30—17:30;周六上午基本上班,特殊情况除外门诊地点:梧州市下三云路62号,新妇幼保健院综合楼7楼门诊电话:0774-3836585各位家长就诊前最好打电话确认上班再过来,特别是外地患者,因为有时会外出或有事休息,敬请见谅!一、诊需要向医生详细提供哪些情况?● 母亲的妊娠和分娩情况,特别是孩子出生时有无缺氧史;● 发现孩子矮小或出现早熟症状的时间,后期进展情况和近一年来的身高增长情况;● 孩子的出生时间、出生时的身高/体重,特别是1周岁时是否有矮小对诊断方面有一定意义;● 孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况,有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史,是否用过影响生长发育药物和保健品等;● 父母的身高,有无发育较早或过迟发育史及家族中其他成员的身高情况;● 有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史;●以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等(要携带孩子的病例以及以往检查结果)。二、矮小儿童需要做哪些检查?引起矮小的原因很多,要治疗必须查清病因,做出正确诊断,然后再考虑如何治疗。而要查清病因首先要通过病史询问体格、和化验检查,根据详细的资料和化验结果,综合分析、判断引起儿童矮小的原因,最后确定治疗方案。 矮小儿童,首先需对左手腕掌指进行X线照片(骨龄片),以了解骨龄,判断孩子骨骼生长情况,骨骺闭合的程度(如果骨骺闭合,则再无治疗可能)和生长潜力,特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要,知道不治疗到底能长多高,才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案(虽然预测成年身高只能按照正常生长轨迹预测将来身高,身材矮小者过去未按正常生长轨迹生长,不治疗后期也难按正常生长轨迹生长,实际成年身高常常会低于预测身高,且骨龄与年龄相差较大时,预测身高也不准确,但至少可知道大致范围,并可做治疗前后对比,以便评估疗效)。需要考虑生长素治疗者,还要做胰岛素样生长因子1(IGF-1)、肝肾功能、血糖、乙肝两对半、血常规、尿常规和甲状腺素,和生长激素激发试验。女孩子,特别是未发育女孩还要查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症(特纳综合症)”,极个数男孩也可能需要检查染色体。一般都需要检查脑垂体磁共振(MRI)或CT,以排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。其他有关矮小疾病的其他特殊检查请听取主诊医生的建议。三、性早熟儿童需要做哪些检查?1、 对于性早熟儿童,首先同样也是需要详细评估骨龄并预测成年身高(性早熟初期,预测身高常常不低,同样由于预测身高只能按照正常生长轨迹预测,而性早熟儿童由于过早青春期起动,生长期过短,无法按正常生长规律生长,不治疗常常会明显低于初期的预测身高,但详细评估骨龄并预测成年身高对选择治疗方案,和促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)的剂量正确调整非常重要,知道预测身高大致范围,才有利于选择更合理的治疗方案。其次是需要检查性激素水平(一般检查性激素六项,至少要包括FSH、LH和E2),和B超检查乳腺、子宫、卵巢、卵泡大小(或男孩睾丸大小,医生检查即可),判断性发育状况;由于垂体是内分泌中枢,特别是怀疑中枢性性早熟者,需要检查垂体磁共振(MRI),部分性早熟儿童还需要检查甲胎蛋白(AFP)和绒毛膜促性腺激素(HCG),以排除生殖细胞瘤等。 2、对于考虑真性(中枢性)性早熟可能性较大者,特别是需要考虑GnRHa(促性腺激素释放激素类似物,常用的药物有曲普瑞林如:达菲林,或亮丙瑞林如:博恩诺康)治疗者,需要做GnRH(促性腺激素释放激素)激发试验(可简称性激素激发试验或称LHRH激发试验)才能明确是否是真性性早熟。真性性早熟与假性性早熟治疗方法从字面上看也不会相同。对于假性性早熟可能性极大,或暂时不考虑应用GnRHa治疗者,可能暂时不做GnRH激发试验。因为,如果激发后显示为假性,不代表几个月后仍然是假性,后期还需要重复激发,为减轻孩子痛苦或不必要的检查,可能暂时不做,但必须定期复查,假性性早熟随时都有转为真性的可能,且绝大部分最终都要转为真性,只是时间长短而已,否则孩子就无法发育了。 3、对于需要考虑联合生长素治疗或因骨龄过大不适合应用GnRHa而采用生长素治疗者和因骨龄较大,预测身高不过低,单用GnRHa无法提高终身高,联合治疗的必要性不大而考虑单用生长素治疗者,矮小症儿童所需检查项目中未查部分也要检查。特别是生长素激发试验和IGF等。不知道生长素水平,无法更合理确定生长素剂量,近期有研究显示,通过监测IGF水平,调整生长素剂量,较传统的固定剂量效果更好。四、检查要求:矮小患者前来检查需要空腹,最好早上8点钟来,因为生长激素激发实验需要一个半小时,来晚了,孩子可能会较饿。就诊前一天正常饮食,就诊当天可以少量喝水。性早熟患儿一般不需要空腹,对发育早期的患者需要做促性腺激素激发实验 ,时间约一个半小时。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会中枢性性早熟(central precocious puberty,CPP)是指由于下丘脑.垂体.性腺轴(hypothalamie-pituitary-gonadal axis,HPGA)功能提前启动而导致女孩8岁前,男孩9岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为1/5 000-1/10 000,女孩约为男孩的5-10倍。其对机体的影响主要表现为:由于性发育过早,引起女孩早初潮;由于骨骼成熟较快,骨龄超过实际年龄而骨骺提前愈合,影响患儿的终身高;由于第二性征过早发育及性成熟,可能带来相应的心理问题或社会行为异常。目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin.releasinghormone analogs,GnRHa)治疗CPP。数十年来,世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势,CPP的诊断与治疗日益引起人们重视。为规范儿童CPP的诊疗,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组早在2007年即制定了《中枢性(真性)性早熟诊治指南》;2010年卫生部也组织制定了《性早熟诊疗指南(试行)》。但关于CPP的诊断及GnRHa的临床应用仍存在较多颇具争议的问题,亟待解决。为此,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识,以指导儿科内分泌医师对CPP的诊疗。【CPP的诊断】一、临床诊断根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查,首先确定患儿是否为CPP。性早熟按HPGA功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。CPP的诊断需符合以下标准:(1)第二性征提前出现:女孩8岁前,男孩9岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节,男孩睾丸容积增大为首发表现。(2)线性生长加速:年生长速率高于正常儿童。(3)骨龄超前:骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。(4)性腺增大:盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大,且卵巢内可见多个直径>4 mm的卵泡;男孩睾丸容积I>4 ml。(5)HPGA功能启动,血清促性腺激素及性激素达青春期水平。在临床诊断过程中还应注意以下问题:1.性早熟的年龄界定:性早熟是指女孩在8岁前,男孩在9岁前出现第二性征发育。近年来世界各地的调查显示,乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势,但初潮年龄仅略为提前,且具有种族和地域差异。美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩<7岁,非裔女孩<6岁,但存在争议。性发育开始的时间与遗传、环境、肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<-->肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<-->肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<---->肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<---->2.性发育的顺序及进程:性发育是一个连续的过程,且具有一定规律。CPP是由于HPGA功能提前启动所致,性发育的顺序与正常儿童基本一致。女孩青春期发育顺序为:乳房发育,阴毛、外生殖器的改变,腋毛生长,月经来潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大(≥4 ml时即标志青春期开始),继而阴茎增长增粗,阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须,出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性发育过程可持续3—4年,女孩每个Tanner分期的进展历时约1年。男孩Tanner分期进展与女孩类似,但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。在性早熟的诊断过程中,对于典型的界定年龄(女孩8岁,男孩9岁)前出现性发育征象的患儿较易诊断,但在重视性发育开始年龄的同时,还应考虑性发育的顺序及进程,性发育顺序或进程异常,可为性早熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants),包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarehe)和单纯性早初潮(premature menarche)。性发育进程异常时,应警惕以下情况:(1)慢进展型性早熟(slowly progressive precocious puberty):部分儿童在界定年龄前(7-8岁)出现性发育征象,但性发育过程及骨龄进展缓慢,线性生长亦保持在相应百分位数。(2)快进展型青春期(rapidly progressive pubeay):部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育,但性发育进程迅速,从一个发育分期进展到下一分期的时间较短(<6个月)。生长速率增加、骨骼成熟迅速,短期内出现骨龄明显超过实际年龄,由于骨骺早期愈合而影响最终成人身高。对慢进展型性早熟应坚持随访,必要时每半年复查骨龄,发现异常及时给予干预。对于快进展型青春期则可能需按性早熟方案处理。< span="">3.生长加速:在性发育的过程中可出现生长加速,一般女孩9—10岁,男孩11-12岁出现生长加速,但具有个体及种族差异,且与性发育分期相关。在Tanner II-Ⅳ期,女孩出现生长加速的比例分别为40%、30%、20%,而男孩出现生长加速的比例则分别为8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺开始发育前出现生长加速,4%的男孩在TannerV期始出现生长加速。若缺乏患儿生长速率的资料,则需监测生长情况3-6个月,以进一步评估是否出现生长加速,以及评估是否为快进展型性发育。4.性腺发育评估:女孩盆腔B超:子宫长度3.4-4.0cm,卵巢容积1-3ml(卵巢容积=长×宽×厚cm×0.5233),并可见多个直径≥4 mm的卵泡,提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异性,但敏感性稍低(42%~87%),可作为CPP与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一,但不能作为与其他外周性性早熟的鉴别手段。男孩睾丸:睾丸容积≥4 m1(睾丸容积=长×宽×厚cm×0.71)或睾丸长径>2.5 cm,提示青春期发育。5.正确评估HPGA功能是否启动:(1)黄体生成素(1uteinising hormone,LH)基础水平。在CPP的诊断过程中,LH较卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)更具有临床意义。但基础LH水平意义有限,因LH为脉冲式分泌;其水平受检测方法的影响而差异较大;缺乏相应的正常值资料;且约50%左右Tanner 1I期的女孩LH基础值可在青春期前的水平。(2)GnRH激发试验:GnRH激发试验是诊断CPP的金标准,也是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响,不能单纯依据GnRH激发试验结果进行诊断,在结果评估的过程中应注意以下问题:①激发药物:激发试验应用的药物为GnRH,所用剂量为2.5ug/(kg·次),最大剂量100ug。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍,峰值在60~120 min出现,一般不推荐其在常规诊断中使用。如用GnRHa替代,则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据。②检测方法:应用不同的方法检测时,诊断临界值不同。免疫荧光法(IFMA),LH峰值>9.6 U/L(男孩)或>6.9 U/L(女孩);免疫化学发光法(ICMA),LH峰值≥5.0U/L均提示性腺轴启动。因此,不同的检测方法,不宜采用同一临界值进行结果评判。有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。③正确评估LH峰值/FSH峰值:LH峰值/FSH峰值>0.6,考虑青春期启动,但应注意同时要满足LH峰值≥5.0U/L。单纯以LH峰值/FSH峰值>0.6作为诊断指标,易造成误诊。LH峰值/FSH峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别(快进展型CPP患儿的LH峰值/FSH峰值比值较高)。④在GnRH激发试验中,FSH的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义。⑤另外,在判断结果时,尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿,在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时,GnRH激发试验可为假阴性。对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等,必要时应重复进行GnRH激发试验。(3)性激素水平:性激素水平不宜作为CPP的诊断指标。雌二醇的水平变异较大,低水平的雌二醇也不能排除CPP。但当雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/m1)时,应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤。二、病因诊断根据病因CPP又分为:特发性CPP和继发性CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)(表1)。临床诊断明确后,即应进行cPP的病因诊断,根据病情进行头颅MRI检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测,以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。表1 CPP的分类及病因 分类 疾病特发性CPP继发性CPP中枢神经系统异常 肿瘤或占位性病变:下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿中枢神经系统感染获得性损伤:外伤、术后、放疗或化疗先天发育异常:脑积水,视中隔发育不全等其他疾病 先天性肾上腺皮质增生症 McCune-Albright综合征 家族性男性限性性早熟 先天性甲状腺功能减低症1.头颅影像学检查排除神经系统异常:CPP以女孩多见,其中80%-90%为特发性CPP。但6岁前出现性发育的CPP女孩中,中枢神经系统异常比例约为20%,且年龄越小,影像学异常的可能性越大。男性性早熟虽然发病率相对较低,但25%-90%的患儿具有器质性原因,约2/3的患儿有神经系统异常,50%左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。因此,对年龄小于6岁的CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI检查。6-8岁的CPP女孩是否均需行头颅MRI检查尚有争议,但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅MRI检查。2.排除其他继发性疾病:在CPP的诊断过程中,还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。(1)先天性肾上腺皮质增生症 本病大多为21羟化酶缺乏,是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为阴茎增大、增粗,阴囊色素沉着,睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长加速,骨龄提前显著。血17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。长期未经诊断治疗者可转变为CPP。(2)McCune-Albright综合征 又称多发性骨纤维发育不良,多见于女性,是由于Gs基因缺陷所致。本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。多数患儿可仅表现有一种或两种体征,可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常,还可出现卵巢单侧囊肿。但其性发育过程与CPP不同,常先有阴道出血发生;乳头、乳晕着色深;血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下;GnRH激发试验呈外周性性早熟。随病程进展,部分可转化为CPP。(3)家族性男性限性性早熟(familial malelimited precocious puberty) 本病是由于LH受体激活突变所致,呈家族性。患儿2-3岁时出现睾丸增大,睾酮水平明显增高,骨龄明显增速,但LH对GnRH刺激无反应。随病程进展可转变为CPP。(4)原发性甲状腺功能减低症本病继发CPP可能和HPGA调节紊乱有关。甲低时,下丘脑分泌TRH增加,由于分泌TSH的细胞与分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的细胞具有同源性,TRH不仅促进垂体分泌TSH增多,同时也促进PRL和LH、FSH分泌。也有学者认为FSH和TSH的糖蛋白受体结构相似,甲低时升高的TSH可产生类FSH样作用。患儿临床出现性早熟的表现,如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道出血等,但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快。严重而长期未经治疗者可转变为CPP。三、鉴别诊断CPP应注意与外周性性早熟及不完全性性早熟相鉴别。女孩CPP特别应注意与单纯乳房早发育相鉴别。单纯乳房早发育为女孩不完全性性早熟,好发于2岁前的女童。除乳房发育外,不伴有其他性发育的征象,无生长加速和骨骼发育提前,不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高。一般认为乳房早发育是一种良性、自限性过程,但有约15%左右的患儿会发展成CPP。故对单纯乳房早发育的患儿应注意追踪检查,常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展等。【CPP的治疗】一、病因治疗对继发性CPP,应强调同时进行病因治疗。有中枢神经系统病变的CPP可考虑手术或放疗,如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术;但对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常,如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等,则宜谨慎处理。对继发于其他疾病的CPP应同时针对原发病治疗。二、GnRHa治疗特发性CPP的治疗目的是抑制性发育进程,延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高,避免心理行为问题。目前国内外普遍采用GnRHa治疗CPP,并取得较好临床效果。1.治疗范围:CPP的治疗首先应明确治疗范围,并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗指征:(1)CPP(快进展型):性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(超过线性生长加快程度);(2)预测成人身高受损者:预测成人身高<3百分位数或<遗传靶身高,骨龄身高<身高的2个标准差(一2s);(3)快进展型青春期:在性早熟界定年龄后开始出现性发育,但性发育进程及骨骼成熟迅速,可影响最终成人身高者;(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。< span="">慢进展型性早熟以及骨龄虽然提前,但生长速率亦高于正常,预测成人身高无明显受损的CPP患儿,则不需立即治疗,应定期复查身高和骨龄变化,随时评估治疗的必要性。在预期成年身高评估时应注意,目前国内外普遍采用Bayley.Pinneau法进行身高预测,但资料显示该方法可能高估了性早熟患儿的预测身高。2.GnRHa的药物种类:GnRHa是将天然GnRH分子中第6个氨基酸,即甘氨酸置换成D-色氨酸、D-丝氨酸、D-组氨酸或D-亮氨酸而成的长效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和组氨瑞林(Histrelin)等几种药物,其药效是天然GnRH的15—200倍。制剂有3.75 mg的缓释剂(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的长效缓释剂(每3个月注射1次)等。国内以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。GnRHa的作用机制是与垂体前叶促性腺细胞的GnRH受体结合,开始可短暂促进LH、FSH一过性释放增多(“点火效应”),继而使垂体靶细胞相应受体发生下降调节,抑制垂体.性腺轴,使LH、FSH和性腺激素分泌减少,从而控制性发育进程,延迟骨骼成熟。3.GnRHa治疗方案:关于GnRHa的用药剂量及用药方案,目前国内外缺乏统一标准。国内推荐缓释剂首剂3.75 mg,此后剂量为80-100ug/(kg·4周),或采用通常剂量3.75 mg,每4周注射1次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同。文献报道曲普瑞林的给药剂量为60-160ug/(kg·4周);亮丙瑞林的治疗剂量为30-180ug/(kg·4周),甚至可达350ug/(kg·4周)。应用GnRHa治疗CPP患儿强调个体化原则。应采用国家食品药品监督管理总局批准的CPP适应证药物,并根据药物的种类、剂型和注射方式等采用个体化治疗方案。可按照当地药物供应情况和医生的用药经验选用制剂。GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患儿的HPGA功能。个别控制不良的患儿可能需要缩短用药间期或超过标准剂量,但宜谨慎,并注意进一步评估诊断及病情。4.治疗监测:GnRHa治疗过程中,应每3个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分(HtSDS)、激素水平等;每半年监测1次骨龄。治疗过程中可监测任意或激发后的促性腺激素和性激素水平,以评估性腺轴抑制情况,但监测方法目前尚未形成共识。诊断明确而暂不需特殊治疗的CPP患儿仍应定期监测生长速率、骨龄等变化并进行评估,必要时可考虑GnRHa治疗。治疗有效的指标:生长速率正常或下降;乳腺组织回缩或未继续增大;男孩睾丸容积减小或未继续增大;骨龄进展延缓;HPGA处于受抑制状态。治疗过程中若出现以下几种情况,则应注意认真评估诊断,排除其他疾病。(1)在GnRHa治疗过程中出现阴道出血。部分CPP患儿第一次GnRHa注射后可出现阴道出血,与GnRHa的“点火效应”有关。治疗后期的阴道出血可能与HPGA功能抑制不良有关,但同时应重新评估诊断是否正确,注意排除肿瘤等疾病;(2)生长速率显著下降(≤2SDS);(3)骨龄进展迅速。另外,阴毛出现或进展通常代表肾上腺功能初现,并不一定意味治疗失败。GnRHa治疗对HPGA的抑制作用已获得公认,但关于GnRHa治疗改善CPP终身高及身高获益的报道不一。国外研究显示6岁以前开始以GnRHa治疗的性早熟女孩身高获益较多。但也有长期随访至终身高的研究发现,终身高或治疗后身高的获益与年龄无明显相关性。在GnRHa治疗过程中,治疗半年后特别是治疗1年后患儿出现生长速率下降,部分患儿甚至出现明显生长减速。生长减速的具体机制不明,可能是GnRHa干扰和抑制了相关的生长调控层面,包括生长激素一胰岛素样生长因子1(GH/IGFl)轴的改变;过早暴露于雌激素而致生长板局部的改变:GnRHa对生长因子受体(growth factor receptor)通路的影响等。因尚缺乏大样本长期对照临床研究资料,目前不建议常规联用基因重组人生长激素(rhGH)治疗。对预测成人身高严重受损者可考虑应用rhGH,但需密切监测。5.GnRHa停药时机:取决于治疗目的。以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续2年以上;骨龄12-13岁(女孩12岁,男孩13岁)。停药可酌情考虑患儿及其家长的愿望,医生需进行谨慎评估。但缺乏相应固定的停药指标,如骨龄、年龄、生长速率、治疗疗程、身高、遗传靶身高等。骨龄并非合适的单一停药指标,骨龄12岁可出现在不同年龄的CPP患儿中,以骨龄评价治疗后身高的获益也并不可靠。GnRHa的治疗方案宜个体化,停药应考虑到身高的满意度、依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。6.安全性监测:GnRHa治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛,但通常短暂轻微,不影响治疗。10%-15%的患儿可出现局部反应,过敏反应非常罕见。部分患儿首次应用GnRHa治疗3-7 d后可出现少量阴道出血,与GnRHa的“点火效应”导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关。长期治疗安全性良好。(1)生殖系统功能 文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复,促性腺激素以及雌激素水平升高,子宫、卵巢恢复发育。停药后2-61个月(平均12-16个月)可出现月经初潮,且60%-90%的患者出现规律的月经周期,与正常女孩无显著差异,未见有不育的报道。最新大样本横向研究显示,GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似,自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题,需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者。(2)体质量指数(body mass index,BMI) 已有资料显示,女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初,BMI即高于正常平均值,长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势,BMI的SDS或百分位数无明显变化。与正常女孩相比,明显超重的CPP女孩,发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加,但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险。(3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS) 关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生,文献报道不一。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组,但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关,未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状,如痤疮、多毛,伴有不规则月经等。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现,CPP女孩在诊断时,其子宫、卵巢通常增大;在开始治疗3个月后,子宫、卵巢的容积可降至正常范围;停止治疗后,子宫卵巢的容积仍在正常范围,且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现,与健康女性相比,CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加。在一般人群中,PCOS的发生率为5%-10%,而CPP女孩中PCOS的发生率为0-12%。研究认为。肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子,当这些风险因子与CPP同时存在时,是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现。(4)骨密度(bone mineral density,BMD) CPP患儿在诊断时其BMD的值常有增加。在GnRHa治疗期间,由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限,但BMD值没有变化或轻微降低,且治疗停止后,骨矿物质含量很快恢复。(5)脂代谢 有文献显示CPP女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高,而胰岛素敏感性、高密度脂蛋白/总胆固醇水平下降。而且性发育开始的年龄越早,上述脂代谢的异常越明显。治疗过程中,部分患者脂代谢的异常可能更加明显,但也有文献显示上述改变可能与肥胖本身相关。(6)社会心理影响 流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现(如胃痛、头痛、关节痛等)、抑郁症状、性接触等心理行为问题。女孩易出现酗酒、超重、性行为等。男孩则更易出现吸毒等冒险或犯罪行为。但性早熟患儿应用GnRHa治疗对社会心理行为的影响并不确定。7.非CPP领域的GnRHa应用以下情况不推荐常规应用GnRHa。(1)恶性肿瘤化疗的远期影响可致不育。但不建议儿童化疗过程中应用GnRHa保护性腺功能。(2)单独应用GnRHa对正常年龄开始性发育的特发性矮身材和小于胎龄儿改善最终成人身高的作用有限,不建议应用。(3)先天性肾上腺皮质增生症预测身高严重受损时,单独应用GnRHa或联合rhGH治疗的疗效,尚需进一步大样本研究。三、GnRH拮抗剂(GnRH antagonists)GnRH拮抗剂直接作用于垂体的GnRH受体,因不具有“点火效应”,且停药后对性腺轴的抑制作用可很快恢复,应具有较好的前景。目前仍在开发研究中。总之,CPP的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行,其中病因诊断尤为重要。CPP的治疗首先为病因治疗,同时应明确并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗应严格掌握指征,采用个体化治疗方案,并在治疗过程中密切关注性发育进程、生长情况及安全性监测,确保用药的有效性与安全性。(梁雁 杜敏联 罗小平 执笔)
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议(中华儿科杂志,1997.37:234),在此基础上,2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论,取得了一致意见,现综合如下,俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下,同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD),或低于第3百分位数(-1.88SD)者,其中部分属正常生理变异,为正确诊断,对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多,其中不乏交互作用者,亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清(见表1)【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查,明确原因,以利治疗。一、病史应仔细询问:患儿母亲的妊娠情况;患儿出生史;出生身长和体重;生长发育史;父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。二、体格检查除常规体格检查外,应正确测量和记录以下各项:①当前身高和体重的测定值和百分位数;②身高年增长速率(至少观察3个月以上);③根据其父母身高测算的靶身高;④BMI值;⑤性发育分期。三、实验室检查1.常规检查应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测;疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析;女孩均需进行核型分析;为排除亚临床甲状腺功能低下,应常规检测甲状腺激素水平。2.骨龄(Bone Age,BA)判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程,是评估生物体发育情况的良好指标,骨龄即是各年龄时的骨成熟度,是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法(Greulich & Pyle)和TW3法(Tanner-Whitehouse),我国临床上多数采用G-P法。正常情况下,骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间,落后或超前过多即为异常。3.特殊检查(1)进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD(或低于第3百分位数)者;②骨龄低于实际年龄2岁以上者;③身高增长率在第25百分位数(按骨龄计)以下者,即:<2岁儿童为<7CM/rh;④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者;⑤其他原因需进行垂体功能检查者。(2)生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用,多数都直接采用药物刺激试验(见表2)。(3)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高,且与营养等因素相关,各实验室应建立自己的参比数据。(4)IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿,可用本试验检测GH受体功能。①方法一:按0.075-0.15U/(kg·d)每晚皮下注射rhGH 1周,于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次,测定IGF-1;②方法二:按0.3 U/(kg·d)每晚皮下rhGH,共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次,测定IGF-1,正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上,或达到与其年龄相当的正常值。(5)其他内分泌激素的检测依据患儿的临床表现,可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(6)下丘脑、垂体的影像学检查矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查,以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。(7)核型分析对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】根据病史,体检等资料分析,对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别,如:软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟;临床还需注意某些综合征的可能,如:Prader-Willi综合征,Silver-Russeli综合征,Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后,其身高增长率即见增高,日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素(rhGH临床应用经验的大量累积,目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多,自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来,陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭(1993)、先天性卵巢发育不全(1996-1997)、Prader-Willi综合征(2000)、小于胎龄儿(2001)和特发性矮身材(2003)。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长,身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴,故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时,如其生长仍然滞后,应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材,即:①非GH缺乏的原因不明者;②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上;③预计其成人期终身高在-2SDS以下。(1)剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种,后者的增长效应稍好。(2)剂量 生长激素的剂量范围较大,应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d,每周0.23-0.35mg/kg;对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU/(㎏.d)每周0.35-0.46(㎎.㎏)(注:WHO标注生长激素1㎎=30U)(3)用法:每晚睡前皮下注射1次,常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面,每次注射应更换注射点,避免短期内重复而引致皮下组织变性。(4)疗程:生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定,通常不宜短于1-2年,过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。(5)副作用:常见的副作用为:①甲状腺功能减低:常在开始注射2-3月后发生,可按需给予L-甲状腺素片纠正;②糖代谢改变:长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升,但很少超过正常高限,停用生长激素数月后即可恢复,在疗程中应注意监测,对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意;③特发性良性颅内压升高:生长激素可引起纳、水潴留,个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高,多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿,可暂停GH治疗,并加用小剂量(如:氢氯噻嗪)降低颅内压;④抗体产生:由于制剂纯度的不断提高,目前抗体产生率已减少,水溶液制剂更少;⑤股骨头滑脱、坏死:因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强,运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行,亦可出现膝关节、髋关节疼痛,呈外旋性病理状态,可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹:通常在数日内消失,可继续使用,目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性:国际上有关组织曾进行过相关调查研究,根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料,包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析,结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童,GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险,但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征,长期超生理剂量GH应用时需谨慎,治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平,超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3.其他药物:①疗程中应注意钙、微量元素等的补充,以供骨生长所需;②蛋白同化激素:常与生长激素并用治疗Turner综合征,国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙),常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况;③IGF-1性腺轴抑制(GnRHa),芳香酶抑制剂(Letrozole,来曲唑)等亦曾被用于治疗矮身材,国内目前无足够资料分析,故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访使用生长激素治疗者每3个月应随访1次:测量身高(最好测算⊿SDS)此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测,以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况,按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。(沈永年 王慕逖 整理)读后小结:1、身材矮小,曾经是世界级难题。近十多年国内儿科内分泌、遗传代谢病专业和生物制剂的生产领域发展迅速,许多疾病逐渐被大家认识,过去很多难以检查和治疗的,现在已经有了根本性改变。但生长激素缺乏等引起矮小的疾病,还未纳入医学生的必修课,大量非专业医务人员,对矮身材能否治疗和治疗的有效性及生长激素的副作用问题存在误区。由于矮小症的发病率较高,而很多正规医院未又开展矮身材诊疗干预工作,致使患者难以得到正确咨询与治疗,从而造成各种号称高科技增高方法的欺骗性广告泛滥。因而,广大医务人员及时了解新知识,及时更新观念对造福患者和社会非常重要。2、在指南中的骨龄评定方面,只给出了可用GP法和TW3法。由于GP图谱法虽然简单、省时,但比较粗略,不同大夫看片后得出的骨龄常常差异较大。作为儿童内分泌专业医务人员,最好能用TW3骨龄法,亲自详细评估骨龄,并通过骨龄片做成年身高预测(虽然TW3法评估较繁琐,耗时较长,但对左手骨龄片的的每一块骨详细评分后,计算总分,再查表得出的骨龄较为准确)。知道不治疗到底能长多高,才能制订更合理的治疗方案。不能仅凭放射科医生报告(这一点在07版“性早熟指南”中已经明确要求)。3、由于本指南涉及病种较多,无法对所有引起矮小的疾病的给出诊断标准。在矮小症最常见病因学检查“生长激素-胰岛素样生长因子-1轴(GH-IGF-1)功能测定”方面,生长激素刺激试验(或称激发试验)至关紧要,目前有不少医院存在不规范问题。规范的生长素激发试验是:必须选择两种不同作用途径的药物,分别做两种不同药物刺激试验(同时用,有效果叠加可能,做出结果可能过高,也有可能因同时应用增加呕吐可能,影响药物的充分吸收),共8~9个时间点,所测生长激素值均低于10ng/ml后,才可诊断为生长激素缺乏症(激发试验最高值在5~10ng/ml之间,诊断为生长激素部分性缺乏,激发试验生长激素最高值小于5ng/ml,诊断为生长激素完全性缺乏。这里的完全性缺乏,主要是程度上与部分性缺乏区别,并不是说体内完全没有生长激素)。且在选择药物时,最好是一种口服,一种静脉途径(因为,如果被测试儿童消化道吸收有问题,用两种口服药物就会影响检测结果,卫生部《矮小症临床路径》中有明确要求,做生长素激发试验时,静脉用药方式必选一种);在选择药物作用途径时,需要用两种不同作用途径的药物:一种为促生长激素分泌药物、一种为抑制生长抑素分泌的药物。指南中已指出:IGF-1和IGFBP-3的检测,每个医院必须制订自己的不同年龄正常值标准。4、在rhGH应用的副作用方面,指南中给出了权威的答复。rhGH总体上应用安全。治疗剂量下,长期应用无证据证明会诱发肿瘤和引起糖尿病。由于现在使用的生长激素是基因工程合成的rhGH,更不可能会造成传染病的发生。也不会象一些非专业人士认为的那样会促进性发育或是骨骺提前闭合。1993年欧洲内分泌协会正式宣布,生长激素用于治疗生长激素缺乏症具有良好的安全性和有效性,由于rhGH毕竟是外源性的,也不是没有任何副作用。指南中给出的批准应用范围,也为临床医师提供了使用依据。5、由于生长素是特殊管理的处方用药,且是长期用药,不做详细检查,不能随意用药。使用生长素前,除详细询问病史和体检及详细评估骨龄并预测成年身高外,还需要检查生长素激发试验、甲状腺素、肝肾功能、血常规、血糖、脑垂体MRI或CT,及胰岛素样生长因子1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3)。部分女孩还需要检查染色体,极少数男孩也有可能需要检查染色体。IGF是判断生长素治疗安全性的重要指标,也是生长素使用后期剂量调整的主要依据。6、由于生长素治疗的长期性和高费用,家长都希望在相对安全的前提下,获得较好的治疗效果。影响疗效的因素很多:使用剂量是否准确?可能影响疗效的因素是否得到纠正?用药过程中是否出现其他异常而影响疗效?是否定期复查必要时适时调整剂量?家长和患者在饮食、睡眠、运动等方面配合的如何?家长是否给孩子过大精神压力?甚至厂家售后人员是否及时回访,适时提醒家长一些注意事项,都有可能影响疗效。当然,药品的质量、注射方法是否正确等也是重要影响因素。还有一些是既成事实的影响疗效因素,如骨龄的大小?生长素缺乏与否?遗传身高的高低?等等。要尽可能达到较好的治疗效果,需要从多方面努力!首先一定要排除一些不合适生长素治疗的疾病,毕竟安全性才是最最重要的!其次是要详细检查区分病因,并详细评估骨龄、规范地做生长素激发试验和其他相关检查,确定好生长素的使用剂量;第三需要检查肝肾功能、甲状素素等可能影响生长素疗效的因素,必要时及时纠正;第四是定期复查,适时调整生长素剂量;第五是定期安全性监测;还有就是家长和患者的选择与配合等。
随着青社会经济发展,性早熟的发生率明显升高,同时由于家长对性早熟的不良后果的重视,所以若孩子碰到性早熟如何家长如何做逐渐成为许多家长关心的问题。那么当孩子出现性早熟的征象后,我们家长该了解什么、该做什么呐?我这里给大家一点小建议,希望对各位家长有所帮助。1、当家长发现孩子出现性早熟的征象时候,一定不要恐慌,而是要仔细回顾一下孩子的生活细节,看是否存在可能导致性早熟的诱因,当机立断要先尽量去除诱因。若是误服避孕药等所致外周性的性早熟停用药物后性早熟的征象会逐渐消退的。同时还要观察孩子有没有身高的快速增长、外阴分泌物的增多、乳晕变黑等伴随现象,以便供医生参考。2、在详细了解孩子的具体情况后我们家长就要带孩子去专门的儿科内分泌专科找医师帮忙评估孩子是否存在性早熟。而性早熟的病因和类型的分析则需要骨龄、超声、垂体MRI、各种内分泌激素等检查帮助才能明确,当然这里笔者还要给家长两个忠告。一是要提醒各位家长一定要找对医生----儿科内分泌专业医师。因为不是专科医师对性早熟的诊治经验不足,可能会造成误诊误治现象。笔者就曾见过家长早期发现孩子6岁出现乳房发育,但一直在普通儿科、儿保科、成人乳腺科等地方就诊,未能得到合理诊治,结果8.5岁出现月经来潮,错失治疗时机,导致孩子身高停止在3575px。二是要听从专科医师的安排,各项检查是根据情况逐步检查的,一般初步检查包括骨龄、超声检查,激素检查往往是第二步才做的。笔者经常碰到家长太着急,初次就诊就坚决要求抽血查激素,实际上激素检查的时机不合适,反而造成不必要的浪费。3、当专科医师经过详细的检查,明确孩子是中枢性性早熟后,家长还需要明白中枢性性早熟的治疗首先要根据不同的病因采取的不同的治疗方法。对有明确病因的中枢性性早熟,一定要先针对病因治疗。而对于最常见的特发性中枢性性早熟(也就是没有找到病因的中枢性性早熟)则最常用治疗是采用GnRH类似物(GnRHa)药物治疗。但在这里需要提醒家长注意的是:不是所有的特发性中枢性性早熟都需要GnRHa药物治疗。当孩子性发育进程缓慢,骨龄进展不超越年龄进展,或者骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损的情况下,孩子是不需要GnRHa治疗的,但需要注意的是这种情况需要在专科医生的帮助下严密地动态观察,若情况恶化则需要立即治疗的。 4、家长需要知道特发性中枢性性早熟治疗药物GnRHa的相关知识。GnRHa是促性腺激素释放激素(GnRH)类似物,它通过与垂体前叶的GnRH受体结合,从而使垂体靶细胞受体下调,抑制垂体性腺轴,使得性激素分泌减少,从而抑制青春期发育进程,该药物本身并不具有激素的作用。目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂,一般每4周注射1次,治疗过程中需要每3-6个月进行一系列的监测项目检查。停药时间需要综合评估,一般建议疗程至少2年,或骨龄女孩12岁、男孩13岁时停药。目前研究发现该药物长期治疗的安全性良好。但需要给各位家长强调的是GnRHa治疗方案需要个体化,所以治疗过程的各项监测尤为重要。 总之,当孩子出现性早熟的时候,我们家长要冷静对待,要学习性早熟相关知识,及时到专业的医师处就诊,和专科医生一起商量性早熟的治疗方案,同时还要严格按照医生的安排进一步相应的治疗和动态监测各项指标,只有这样才能使得性早熟孩子获取最好的治疗疗效,避免不良反应的出现。本文系赵岫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“性早熟”则是一种青春期发育的异常现象,指的是女孩在8岁、男孩在9岁以前出现外生殖器的快速发育和第二性征的出现的一种儿科内分泌常见疾病。正因为“性早熟”的发生会影响孩子的成年身高、心理、生理等因素,所以如何预防“性早熟”是我们中国家长都很关心的问题,而且各国研究发现近几十年随着生活条件的提高和那各种食品添加剂的使用,性早熟的发生率明显升高。那么我们该如何从餐桌出发,避免“吃”出来“性早熟”吶?1、避免偏食和挑食的饮食习惯。孩子的饮食贵在均衡,并不是鸡鸭鱼肉吃得越多越有营养,牛奶喝得越多孩子身高越高。目前农业生产过程中大量化肥、农药的残余对我们食物(包括蔬菜)都有着影响,因此单一的饮食可能会造成某种农药残余量过大,从而累积在孩子体内,造成孩子性早熟。2、不宜大量食用雌激素含量较高的动物类食品,如虾子、鱼子酱、老母鸡、过量的牛奶等食物。3、不宜食用反季节的水果或者外形和颜色很奇异的水果、蔬菜。冬季的草莓、西瓜、葡萄、西红柿等,春末提前上市的梨、苹果、桃和橙等,几乎都是在“促熟剂”的帮助下才反季或提早成熟,因此也应避免给孩子食用。4、不宜多吃油炸类食品和高热量的食物。油炸食物或者巧克力等食物含有较高的热量,会在儿童体内转变为多余的脂肪,引发内分泌紊乱,导致性早熟。而且外面购买的油炸食品可能存在煎炸油系反复加热使用的,高温使食用油发生氧化变性,也是引发“性早熟”的原因之一。5、不宜吃补品或者各种营养保健品。常情况下不适宜给孩子吃补品、保健品如牛初乳、蜂王浆、西洋参、燕窝、鸡精、蛋白粉等。从中医角度说孩子多是阳亢体质,不宜进补,过度进补可能会导致性早熟。例如牛初乳是刚生完牛宝宝的牛妈妈头一周的乳汁,里面的促性腺素含量极高,对于婴幼儿可能没问题,但是对于接近青春期的孩子而言,其身体较为敏感,长期大量服用容易出现性早熟。若孩子的确因体质的问题需要吃一些滋补的中药材,那么一定要在营养师和医生的指导下谨慎的使用。6、不宜多食含有动物腺体和内脏的汤或者肉。广东人喜欢煲汤,但若是煲汤时连动物的内脏一起煲的话,这些内脏中含有的甲状腺、性腺等激素物质,会析出通过进餐摄入人体,导致性早熟。另外目前家禽对采用机械化养殖,其饲料中会添加一些添加剂,而这些添加量中可能会“促熟剂”。而禽肉中的“促熟剂”残余主要集中在家禽头颈部分的腺体中,因此,长期吃鸡鸭鹅的颈部,就成了“促性早熟”的高危行为。7、尽量减少塑料餐具的使用。现在塑料制品的广泛使用,使得我们的孩子与含有苯乙烯、聚氯乙烯、双酚A等的环境内分泌干扰物得以密切接触,而这些环境内分泌干扰物是导致性早熟的重要原因之一。因此尽量不要使用含有苯乙烯、聚氯乙烯、双酚A等的塑料制品,尤其是加热时候使用。例如用泡沫塑料容器泡方便面、将用聚氯乙烯包装的食品放在微波炉中加热、给孩子使用某些含有上述成分的塑料婴儿用品和儿童玩具等都是不推荐。8、尽量选择天然食材,避免食入含有人工色素、人工香精、各种人工添加剂的食物。这些人工合成的食物添加剂到体内都有可能转化为拟雌激素或者雄激素的化学成分,从而导致性早熟。例如各种饮料。9、妥善保管含有雌激素的药物,如避孕药,防止被误食。总之,性早熟的原因很多,饮食因素只是其中的重要因素之一。我们做父母的应把学习营养知识、掌握科学的育儿方法、建立家庭饮食文化作为人生的重要课题,不断学习,不断交流,不断提高。既要保证孩子正常生长所需要的能量和营养,又要吃的健康合理避免性早熟的发生。本文系赵岫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
文/广东省妇幼保健院 林惠芳 指导/林少勇副主任医师潼潼小朋友今年2岁3个月了,长得甚是可爱,一天妈妈在跟她玩耍时无意中发现潼潼的舌头中央有一块小手指指甲大小的深红色,一开始以为是前一天吃的山楂片,她取棉签轻轻地在上面擦了擦,原来并不是山楂片残留,这可把妈妈给急坏了,急急忙忙带去医院就诊,医生告诉潼潼妈妈,这是“地图舌”。地图舌到底是什么回事呢?应该怎么处理?口腔内有个重要的器官—舌头,正常的舌头,表面黏膜红润且伸缩自如,然而,有些家长会发现有时自己的宝宝舌面上会出现一些形状不规则的圆形或椭圆形斑块,斑块内舌质发红,没有舌苔,其周围舌粘膜边缘有2~3mm宽的白色或黄色图案,形似地图,故称为“地图舌”,西医上称为良性游走性舌炎。地图舌是婴幼儿的常见病症,好发于舌面中央、舌尖及侧缘,具有间歇性发作和游走性的特点。宝宝出现地图舌后,一般没有或有轻微症状,但常伴挑食、偏食、胃口差、免疫力差易感冒等。目前认为“地图舌”的原因可能跟炎症、体质、变态反应、缺锌、寄生虫等有关,中医认为,舌苔的有无反映了胃气的盛衰,当看到舌苔剥脱如地图状,大多是与宝宝脾胃消化功能有关。因此当父母发现宝宝有地图舌时,最好到医院请专业的医生进行诊治,仔细寻找病因,如无特殊病情,一般不需要特殊治疗,胃脾消化功能的调理可以请专业的医生根据宝宝的体质辩证调理。当发现宝宝出现地图舌时,需要注意几点:1.饮食调理:平时要适当多给宝宝吃一些新鲜水果和蔬菜,膳食注意粗细粮搭配,荤素搭配,防止孩子偏食、挑食,同时忌食煎炸、熏烤、油腻、辛辣的食物,可用适量的山药、红枣与薏米、小米同煮粥给宝宝吃,如果宝宝出现脸色苍白、口干舌燥、大便干等情况,也可以用百合、莲子、枸杞子等适量煲汤饮用。应该补充富含锌的食物,例如坚果类食物(芝麻、核桃,松子,杏仁等),海产品食物例如贝壳类食物。最好是能在医生的指导下根据宝宝自身的体质辩证调理。2.作息调整:要合理安排好宝宝的生活作息,保证宝宝有充足的睡眠,避免过度疲劳,适当加强锻炼,增强体质。3.消除病灶,保持口腔清洁:口腔内某些细菌也可能会导致地图舌,因此要仔细检查宝宝的牙齿、扁桃腺及颊粘膜等有无受到感染,一旦感染就要及时清除。坚持饭后漱口,睡前刷牙或漱口,保持口腔清洁卫生。对迁延不愈的宝宝,应详细了解病情,并注意观察其黏膜的受损情况,必要时给他们服用复合维生素B或硫酸锌制剂,有白色念珠菌感染的可用制霉菌素治疗。4.如地图舌是缺少微量元素—缺锌引起,应定期查微量元素,如果确有缺锌,应在医生的指导下,适当补充一些锌制剂。5.积极治疗贫血、寄生虫病,明确有肠道寄生虫感染的宝宝,应给予驱虫治疗。本文系林惠芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
婴儿辅食ABC(过渡期食物的引入)随着宝宝的长大,液体食物渐渐满足不了机体的营养需求,在一岁内完成由液体到固体食物的转换是监护人必须面对的挑战。无论牛奶还是母乳对于6月龄后的婴儿而言,其能量密度过低、营养单一,已不能独立担当营养卫士的角色。而且进食液体无需咀嚼,口腔运动少,不利言语发育。但高度进化的人类并不能适应从液体直接转换成固体,需要通过泥糊状食物来过渡,即:液体——泥糊——固体“三级火箭论”。严格意义(专业)上的说法并不是“添加辅食”,而是“过渡期食物的引入”。 “辅食”易被误解为“辅助、其次、可有可无”的食物。添加辅食的时间主要根据婴儿生长发育的水平而定,一般在体重达6.5~7公斤、竖头稳、可扶坐。目的:1.补充营养;2.为断奶作准备;3.培养良好的饮食习惯。原则:1.从少量到适量:如蛋黄从1/4个开始试喂,3~5天增加到1/3~1/2个,逐渐到1个蛋黄。2.从细到粗:如先从细菜泥喂起→粗菜泥→菜丝→菜块。3.从稀到稠:如稀粥→稠粥→软饭4.由一种到多种:先试喂一种新食物,观察食后反应(有无皮疹、呕吐、腹泻等),在婴儿适应后再试另外一种,必须一种一种地试。新增食物一般观察3~5天即可;如果有食物不耐受、过敏病史的婴幼儿,则观察一周左右。5.在婴儿健康、消化功能正常的情况下逐步添加。注意:1.表中“ 进食技能”一栏别忽视它,人和动物出生都会吸吮奶头、奶嘴,与生俱来,无需训练——低等级能力;而提升智能是需要道具和技巧的,进食技能训练是其中非常重要的一环。用勺、用杯有利口腔发育; 断离奶瓶避免依赖奶瓶;自己进食可培养自信、自立性等2. 早产儿的辅食起始时间,一般不早于校正月龄(自预产期开始计算)4个月,不迟于6个月。过早,增加食物过敏产生、肠道感染机会;影响母乳铁的吸收。过晚,营养不足;母乳喂养建立的条件反射牢固,不易接受其他事物;味觉发育不良。3.婴儿进食频繁(大于7~8次/天)或夜间进食,使胃排空不足,影响食欲。一般6餐/天有利于形成饥饿的生物循环。4.可在喂辅食后吃奶,逐渐形成辅食替代一餐奶;辅食应清淡,无盐或低盐、少糖和油、不用蜂蜜水或糖水。5.婴儿期乳品是主食,奶量一般不宜低于600毫升/天。过渡期食物的引入月龄 食物性状 种 类 进食技能4~6月 泥状食物 菜泥、水果泥、含铁配方米粉、配方奶 用勺喂7~9月 末状食物 软饭(面)、肉末、菜末、蛋、鱼泥、 学用杯豆腐、配方米粉、水果10~12月 碎食物 软饭(面)、碎肉、碎菜、蛋、鱼肉、 抓食、断奶瓶豆制品、水果 自用勺
从广义上讲,不符合儿童进食能力和进食需要的行为都属于喂养困难的范畴。儿童各年龄阶段都可发生,以0.5~3岁婴幼儿多见。常表现为:吃得少 、吃得慢、食物包在嘴里不咀嚼、对食物不感兴趣、拒绝吃某些食物、强烈偏爱某些质地、某些味道或类型的食物等;影响儿童的营养、发育,引发父母焦虑。喂养困难的原因进食行为是一个复杂的生理过程,它有赖于解剖结构的完整和功能的完善,还受心理和社会因素影响。婴幼儿喂养困难的常见原因有: 1.口腔功能问题:主要表现为口腔的敏感性异常和口腔运动的不协调。高敏感性表现为:口腔过度敏感,食物或勺一进口腔即出现恶心、呕吐。低敏感性表现为:喜欢被抚摸脸部、流口水多,口腔里喜含食物,口腔多不完全闭合。拒绝半固体或固体食物,这类食物进入口腔即出现明显的恶心或呕吐,无基本的咀嚼动作。 2.疾病:原食欲正常,病后或病中食欲减退。 3.活动过少:缺乏与年龄相当的、自主的大运动,以坐位、仰卧位或被怀抱的活动为主。 4.饮食行为问题:挑食、偏食,进食时过度玩耍等。喂养困难的对策不同年龄的儿童神经和消化系统发育水平不同,其能食用和消化的食物成分、性状也不同,即使婴幼儿自身有食用某种食物的能力,也需要一段时间来适应这种食物。进食辅食后,部分小儿会出现恶心甚至呕吐,这类反应是暂时的。儿童的能力会随着年龄增加而加强,每个动作的完成都需要一个逐步学习完善的过程,如儿童学习用勺吃饭的动作可分解为:握住勺子、放到碗里、盛上食物、放进嘴里、把勺里的食物吃干净等几个步骤,每个步骤都需要反复练习才能完成。喂养人需要有足够的耐心,帮助儿童适应新食物、学习进食技巧。1. 提供一个安静舒适、轻松愉快的进食环境,每天在固定的环境下有规律地进食,且不受电视、讲故事、玩玩具等活动的干扰。2. 让儿童体验饥饿感、饱感,,不要在二餐之间提供高能量的零食和饮料, 每餐间隔2~3小时。3.进餐时间限于20分钟左右, 因为儿童注意持续时间有限,且喂得太慢,虽然吃到的食物少,但这时儿童的胃已经有了饱胀感。4.把儿童不喜欢的食物混合在喜欢的食物中, 由少到多, 逐渐加量, 直至儿童能够接受。5.对新的食物要多次尝试, 有时需要15次。6.避免强迫( 如表扬、奖励、贿赂、惩罚) 孩子吃特定的食物;不买你不希望儿童吃的食物。7.对进食中的不良行为,如推开匙、哭闹等采用暂时隔离法或移开食品的方法冷处理。8.积极的进餐角色示范,一家人共同用餐,家长像孩子一样进食,至少有一种相同的食物。9.玩食物性游戏、带儿童采购食品、用趣味性名称称呼食品等, 激发儿童对食物的兴趣。10.适当咬咬磨牙棒,对锻炼牙龈的坚韧、训练口腔咀嚼功能有益。临床评估影响婴幼儿喂养的因素是很复杂的, 包括食物选择、婴幼儿自身因素、喂养者、喂养行为 以 及 环境等五个方面。对个体而言,主要矛盾是什么,需要甄别。临床评估主要包括三个方面 : 1.生长测评 测量儿童的体重、身高、体重/身高、体质指数、生长曲线趋势等;2.膳食调查 摄入量、食物种类及性状,照养者情况,养育方式等;3.相关医学检查,排除器质性疾病的可能儿童心理保健门诊:星期二上午。
单纯乳房早发育是部分性性早熟(又称不完全性性早熟)中最多见的一种,常见于女孩;除了乳房提前发育外,不伴有子宫和卵巢的变化,没有其他性征(如阴毛、腋毛)的出现,也没有骨龄的提前和身高的加速增长。 临床上,常可见到几个月大的女婴被诊断为单纯乳房早发育。这些婴儿中,既有配方奶和牛奶喂养的,也有母乳喂养的。婴儿为什么会发生单纯乳房早发育?可能与“围产-婴儿期”下丘脑-垂体-性腺轴处于暂时性活化状态(小青春期)、负反馈调节尚未健全有关。青春发育受下丘脑-垂体-性腺轴的调控,机制非常复杂。围产-婴儿期时,下丘脑-垂体-性腺轴负反馈敏感性低,当卵巢分泌的雌激素(E2)增多时,垂体促卵泡刺激素(FSH)的分泌无明显减少,造成一时性的血液中E2及FSH均增高,导致乳房增大。围产-婴儿期受到外界因素的影响,也特别容易发生一过性的乳房增大。女孩在2岁以后直至青春始动前,下丘脑-垂体-性腺轴进入静止期,正常情况下,此期下丘脑-垂体-性腺轴对性激素的负反馈有极高的敏感性。所以,2岁以后大多数婴儿期开始增大的乳房逐渐变软、乃至消失。 单纯乳房早发育也可以发生在儿童期(7~8岁以前),发生机制与婴儿期不完全相同。儿童期单纯乳房早发育的发生可能与以下因素有关:长期高蛋白饮食、环境中类雌激素污染物的影响、摄入含有性激素的食物、经常接触与性有关的传媒。单纯乳房早发育者下丘脑-垂体-性腺轴尚未完全启动。 对待乳房早发育,最重要的是排除真性(中枢性)和假性(外周性)性早熟。单纯乳房早发育不需要过度治疗。但是,尽量避免有害因素的刺激和加强随访是需要的。家长必须注意,有一部分单纯乳房早发育会向真性性早熟转化,如果乳房持续不消退抑或继续增大,需要复诊,复查左手骨片、子宫和卵巢B超,必要时行LHRH激发试验,及时发现和治疗。
男性青春期乳房发育是指男性乳腺组织良性增生所导致的一侧或两侧乳腺的增大。男性乳房发育是非常普遍的临床现象,可见于新生儿期、青春期、成年期。主要介绍男性青春期乳房发育。一般发生在12—16岁,发病高峰在13—14岁。患病率在22.2%~69%。增大的乳腺组织一般不超过3cm,可能是不对称的,并有轻度触痛,可持续12—18个月,绝大多数在20岁前随男性性发育的成熟而逐渐缩小至消失,也有少数长期存在。青春期男性乳房发育主要是由于雄激素和雌激素水平的相对不平衡所导致的。雌激素水平的绝对或相对升高,游离雄激素合成的减少,或是因为乳腺组织对正常水平雌激素的敏感性增高的缘故。病因:1、睾丸肿瘤和女性化肾上腺皮质肿瘤,病人可伴有男性乳房发育。2、性腺功能减退和雄激素不敏感综合征及由于感染、化疗、外伤导致睾丸功能异常多伴有男性乳房发育。3、性腺外组织对雌激素前体芳香化作用增强,可见于多种疾病如肥胖症、肝病、甲亢、先天性肾上腺皮质增生症、Klinefiher综合征等。4、药物也可引起男性乳房发育,如雄激素、合成类固醇激素、雌激素、绒毛膜促性腺激素、酮康唑、洋地黄、抑制睾酮合成的药物等。5、原因未明的男性乳房发育。诊断 1、首先应仔细区分男性乳房发育与假性女性型乳房。后者是乳房脂肪组织的增多而不是乳房腺体成分的增加。在检查过程中患者可有触痛感,并注意有无乳腺肿块。2、细询问病史包括:家族史、个人营养史、生长发育史、乳房开始发育的时间、用药史如人工合成类固醇激素、绒毛膜促性腺激素和苯丙胺等。3、体格检查:注意青春期第二性征的发育情况,仔细检查睾丸的大小及有无肿块,有无女性化体征以及蜘蛛痣、肝掌、腹部肿块等。4、激素的测定和生化检查,包括肝功能、甲状腺激素、LH、FSH、睾酮和雌二醇、雄激素值增高更为可靠。5、睾丸B超及肾上腺CT或MRI检查以除外睾丸、肾上腺等组织的肿瘤。治疗 大部分男性青春期乳房发育的患者不需要特殊治疗。是属于青春期发育过程中常见现象。大多数人可以自然缓解,以解除其思想顾虑和焦虑情绪,一般应每6个月复查一次。药物治疗:治疗效果与病程有关,病程在1年以内者,治疗有效。常用药物有:雄激素、抗雌激素类药物和芳香化酶抑制剂。手术治疗:切除乳腺组织。适应症:乳腺直径大于4,长期不消退;乳腺明显肿大影响美观;药物治疗无效;疑有恶性变者。